ZAREJESTRUJ SIĘ JAKO NOWY PACJENT Imię (Voornaam) Nazwisko (Achternaam) Data urodzenia (Geboortedatum) Ulica (Straat en huisnummer) Kod pocztowy (Postcode) Miasto (Plaats) Telefon (Telefoon) E-mail Numer BSN (BSN-nummer) Towarzystwo ubezpieczeniowe (Verzekeringsmaatschappij) Numer ubezpieczenia (Verzekeringsnummer) WYWIAD MEDYCZNY 1. Czy miał Pan / miała Pani zawał serca? Tak Nie 2. Czy miał Pan / miała Pani operację serca, pacemaker, sztuczną zastawkę? Tak Nie 3. Czy ma Pan / Pani wysokie /niskie ciśnienie? Tak Nie Jakie? ---wysokie ciśnienieniskie ciśnienie 4. Czy ma Pan / Pani cukrzycę? Tak Nie 5.Czy ma Pan / Pani astmę? Tak Nie 6. Czy ma Pan / Pani nadczynność/niedoczynność tarczycy? Tak Nie Jakie? ---nadczynnośćniedoczynność 7. Czy miał Pan / miała Pani reakcje alergiczne na leki, materiały medyczne? Tak Nie Jakie? 8. Czy ma Pan / Pani WZW typ A, WZW typ B, WZW typ C? Tak Nie Jakie? ---WZW typ AWZW typ BWZW typ C 9. Czy ma Pan / Pani HIV/AIDS? Tak Nie 10. Czy ma Pan / Pani protezę stawu biodrowego/ kolanowego? Tak Nie 11. Czy jest Pani w ciąży? Tak Nie 12. Czy pali Pan / Pani ? Tak Nie 13. Czy cierpi Pan / Pani na jakąś chorobę, która nie była tu wspomniana? Tak Nie Jaką? 14. Czy zażywa Pan / Pani leki? Tak Nie Jakie? Oświadczam, że wypełniłem/am powyższy wywiad medyczny zgodnie z prawdą Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby gabinetu Magdalena Dental