Imię (Voornaam)

Nazwisko (Achternaam)

Data urodzenia (Geboortedatum)

Ulica (Straat en huisnummer)

Kod pocztowy (Postcode)

Miasto (Plaats)

Telefon (Telefoon)

E-mail

Numer BSN (BSN-nummer)

Towarzystwo ubezpieczeniowe (Verzekeringsmaatschappij)

Numer ubezpieczenia (Verzekeringsnummer)

WYWIAD MEDYCZNY

1. Czy miał Pan / miała Pani zawał serca?
 Tak Nie

2. Czy miał Pan / miała Pani operację serca, pacemaker, sztuczną zastawkę?
 Tak Nie

3. Czy ma Pan / Pani wysokie /niskie ciśnienie?
 Tak Nie

Jakie?
---wysokie ciśnienieniskie ciśnienie

4. Czy ma Pan / Pani cukrzycę?
 Tak Nie

5.Czy ma Pan / Pani astmę?
 Tak Nie

6. Czy ma Pan / Pani nadczynność/niedoczynność tarczycy?
 Tak Nie

Jakie?
---nadczynnośćniedoczynność

7. Czy miał Pan / miała Pani reakcje alergiczne na leki, materiały medyczne?
 Tak Nie

Jakie?

8. Czy ma Pan / Pani WZW typ A, WZW typ B, WZW typ C?
 Tak Nie

Jakie?
---WZW typ AWZW typ BWZW typ C

9. Czy ma Pan / Pani HIV/AIDS?
 Tak Nie

10. Czy ma Pan / Pani protezę stawu biodrowego/ kolanowego?
 Tak Nie

11. Czy jest Pani w ciąży?
 Tak Nie

12. Czy pali Pan / Pani ?
 Tak Nie

13. Czy cierpi Pan / Pani na jakąś chorobę, która nie była tu wspomniana?
 Tak Nie

Jaką?

14. Czy zażywa Pan / Pani leki?
 Tak Nie

Jakie?

Oświadczam, że wypełniłem/am powyższy wywiad medyczny zgodnie z prawdą

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby gabinetu Magdalena Dental