NOWY PACJENT

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Ulica i numer budynku

Kod pocztowy

Miasto

Numer telefonu

Email

Numer BSN

Ubezpieczenie - nazwa firmy

Numer ubezpieczenia

WYWIAD MEDYCZNY

1. Czy miał Pan/i zawał serca?
TAKNIE

2. Czy miał Pan/i operacje serca, pacemaker, sztuczną zastawkę?
TAKNIE

3. Czy ma Pan/i wysokie /niskie ciśnienie?
TAK - wysokie ciśnienieTAK - niskie ciśnienieNIE

4. Czy ma Pan/i cukrzycę?
TAKNIE

5. Czy ma Pan/i astmę?
TAKNIE

6. Czy ma Pan/i nadczynność/niedoczynność tarczycy?
TAK - nadczynność tarczycyTAK - niedoczynność tarczycyNIE

7. Czy ma/ miał Pan/i reakcje alergiczne na leki, materiały medyczne?
TAKNIE

Jeśli TAK to na jakie:

8. Czy ma Pan/i WZW typ A, WZW typ B, WZW typ C?
WZW typ AWZW typ BWZW typ CNIE

9. Czy ma Pan/i HIV/AIDS?
TAKNIE

10. Czy ma Pan/i protezę stawu biodrowego/ kolanowego?
TAKNIE

11. Czy jest Pani w ciąży?
TAKNIE

12. Czy pali Pan/i?
TAKNIE

Jeśli TAK, ile papierosów dziennie? Jeśli przestała Pani / przestał Pan - od kiedy?

13. Czy cierpi Pan/i na jakąś chorobę, która nie była tu wspomniana?
TAKNIE

Jeśli TAK to na jakie:

14. Czy zażywa Pan/i leki?
TAKNIE

Jeśli TAK to na jakie:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby gabinetu Magdalena Dental